Prijavljanje in odkrivanje zdravniških napak izboljšuje varnost v zdravstvu.
Vse odkrite zdravstvene napake izboljšujejo sistemsko varnost, kar pomeni, da se iste napake na novih pacientih ne zgodijo več.
Varnost pacientov je temeljnega pomena za zagotavljanje zdravstvenega varstva v vseh okoljih. Vendar pa neželeni dogodki, napake in tveganja, povezana z zdravstveno oskrbo, ki se jim je mogoče izogniti, ostajajo glavni izzivi za varnost pacientov po vsem svetu. Svetovna zdravstvena organizacija je 17. september povsod po svetu razglasila za Svetovni dan varnosti pacientov.
Zakonodaja in pravice pacientov
Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP)
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)
Kakovost, varnost in dostopnost zdravstvenega varstva
Poročilo o stanju varstva pacientovih pravic za leto 2022
V Sloveniji se ne glede na geografsko lego bolnice, zgodi za 10% zdravstvenih napak. (Vir v Zakonu o pacientovih pravicah s komentarjem). V letu 2022 je bilo v Sloveniji 384.407 bolnišničnih obravnav vseh vrst. (Vir. Vlada.si) Kar pomeni, da je bilo pri 38.440 obravnavah storjena zdravniška napaka.
Prijavljanje in odkrivanje zdravniških napak izboljšuje varnost v zdravstvu.
Vse odkrite zdravstvene napake izboljšujejo sistemsko varnost, kar pomeni, da se iste napake na novih pacientih ne zgodijo več. Pomeni, da novi sprejeti protokoli dela, izničijo napake ali pomanjkljivosti, ki so pripeljale do zdravstvene napake. Če zdravstvena ustanova dobi prijavo ali plača odškodnino zaradi dokazane napake, bi morala sprejeti ukrepe, da se napake pri novih pacientih ne zgodijo več.
Slovenija, kljub temu, da je članica EU nima ustanove za varstvo pravic pacientov. Zveza potrošnikov Slovenije opravlja dejavnost varstva pravic potrošnikov glede kupljenih stvari. Skladno z zakonodajo lahko uveljavljamo varstvo stvarne napake ali garancije in pokvarjeno blago lahko brez večjih problemov zamenjamo. V primeru, ko se zgodi zdravstvena napaka, ko izvajalec v zdravstvu poškoduje človeka, njegovo zdravje ali povzroči njegovo smrt, posameznik v Sloveniji takšnega varstva ne more dobiti kot v primeru prej omenjenega blaga.
Podal bom še en primer neurejenega sistemskega nadzora pri varovanju življenj v zdravstvu. Uprava za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin izvaja upravne in strokovne naloge ter naloge uradnega nadzora na področju varnosti, kakovosti in označevanja živil. Skoraj dnevno smo javno informirani o ugotovitvah uprave in o umikih živil iz uporabe. Uveden sistem tako deluje na nenehnih izboljšavah, da bi obvaroval kakovost življenja prebivalcev Slovenije. Za primer zdravstvenega sistema v Sloveniji ne zaznamo takšnega nadzora, dajem kot primer iz moje tragedije, ko nastanejo pri pacientu transfuzijske reakcije ni ugotovitev tudi po več kot enem letu od evidentiranega dogodka, ko je prišlo do transfuzijske reakcije. Uradni odgovor s strani zdravnika 1, ki bi naj predpisal transfuzijo je, da se ne spomni do kakšne reakcije je prišlo. V mojem primeru se je Sonji stanje tako poslabšalo, da je v nadaljevanju nastopila smrt. Tudi po več kot enem letu od teh dogodkov, zdravstvenega sistema ne zanima, zakaj in kaj je bil vzrok, da je prišlo do transfuzijske reakcije. V Sloveniji nimamo uvedenega sistema, ki bi uvajal nenehne izboljšave v delovanje in odpravljanje napak v zdravstvu. Vprašanje, ki je na mestu, koliko pacientov je v tem enem letu imelo transfuzijske reakcije in bi na osnovi spoznanj, da je z uporabljeno serijo zmrznjene plazme bilo nekaj narobe, jo lahko ustrezno umaknili iz uporabe.
Na ministrstvu za zdravje so že leta 2002 oblikovali oddelek za kakovost in varnost z namenom, da se iz tega nastane samostojna agencija, ki bi postavila pacienta na prvo mesto. Do sedaj te agencije še nimamo. Zakaj je tako? Odgovor morda leži v tej objavi iz leta 2004 z naslovom OPOZORILNI NEVARNI DOGODKI od dr. Andreja Robude našega strokovnjaka za varnost v zdravstvu:
https://www.dlib.si/stream/URN:NBN:SI:doc-MQP0EO9C/b5e66be6-761c-4037-b1e7-90edafbaaf25/PDF
Zdravstveni delavci naj bi ob vsakem opozorilnem nevarnem dogodku (OND) v roku 48 ur le to prijavili posebnemu oddelku na ministrstvu. Prijava je anonimna, da se zdravstveni delavec izogne kaznovanju. Namen take prijave je učenje na napakah. Javnost je premalo seznanjena z učinkom te službe na ministrstvu za zdravje.
Malo me je bilo zaneslo, ker sem na koncu tega komentarjs omenil to, kar so mi reklu ljudje, vendar tega se ne piše vse in povsod. Zato sem izbrisal z mislimi, da so ljudski reki pikra resnica vseh, ki ugotavljajo, da se je treba pač sprijaznit, saj itak nič ne moreš.