Moj uvod na senatni obravnavi je temeljil na predhodni ustni obravnavi iz januarja 2023 v Splošni bolnišnici Ptuj, ker se na obravnavi v SB Ptuj niso strinjali z uvedbo zunanjega strokovnega nadzora, do dogovora ni prišlo in je bil sklican pripravljani narok pri Komisiji RS za varstvo pacientovih pravic, ki je bila izvedena aprila 2023. Na pripravljalnem naroku je bilo najprej ugotovljeno, da ni bilo nikogar prisotnega s strani izvajalca in ni opravičil svoje odsotnosti, ko je bil zapisnik napisan je z zamudo prispel predstavnik izvajalca in v nadaljevanju razprave je bilo ugotovljeno, da predstavnik izvajalca nima pooblastil za sklenitev dogovora zato poravnava ni bila mogoča in je Komisija razpisala senatno obravnavo za konec junija 2023. Ker udeleženci s strani izvajalca niso imeli takrat časa so se opravičili in je senatna obravnava bila preklicana in sklicana nova v začetku septembra 2023.
Ker sem na vseh teh predhodnih obravnavah včasih skozi razpravo glede na prejete odgovore dobival občutek, kot da bi pri avtomehanikih iskal reklamacijo popravila na avtu. S tem, da avtomehaniki priznajo reklamacijo in ne zaračunajo svojega dela. No na koncu pa si lahko v vsakem primeru kupiš drug nov avtomobil. Ja, novega človeškega življenja pa se ne da več kupiti. Iz tega razloga sem v uvodnih pojasnilih želel posebej izpostaviti, da razprava poteka o osebi-človeku.
Uvodna pojasnila podal Jernej Golc na senatni obravnavi pri Komisiji za pacientove pravice na Ministrstvu za zdravje v Ljubljani, ki je potekala v začetku septembra 2023.
»Moja žena Sonja Golc je bila stara 49. let zdrava ženska v polni življenjski formi, steber naše srečne družine, vodilna oseba najinega podjetja, predsednica in aktivna v več nevladnih organizacijah se je ukvarjala z različnimi dejavnostmi; raziskovanjem, razvojem podeželja, turizmom in potovanji, zgodovino, rodoslovjem, zbiranjem znamk, upravljanjem kmetijskega gospodarstva, rožami, delo na vrtu in še bi lahko našteval. Bila je čisto preprost navaden človek, ženska, ena izmed 2 mio. prebivalcev naše lepe Slovenije. Izpostavljam ta uvod zato, da se zavedamo vsi prisotni, da se pogovarjamo o človeku, o konkretni osebi, ki je morala zapusti naš svet.
Bila je javna in prepoznavna oseba. Regionalna in lokalna javnost jo je spremljala skozi različne medije. Njena smrt je prizdela mnoge okrog nje, kot njen mož sem dolžan najti pojasnila, zakaj je prišlo do takšne situacije, ko ni bilo več izhoda. Praktično to zahteva tudi javnost in predvsem zato, da se takšnim in podobnim situacijam lahko izognemo z ustreznimi rešitvami.
Moj/naš namen in cilj ni diskriditacija posamezne zdravstvene ustanove ali posameznega zdravstvenega osebja. Tega ne počnem zaradi denarja ali odškodnine ipd. Menim, da je najbrž vsem skupaj predvsem pa zdravstvenemu sistemu, zdravstvenim ustanovam, zdravniškemu poklicu in zdravstvenemu osebju v največjem interesu in pomembno, da identificira ključne kritične točke, ki so se zgodile v primeru smrti Sonje Golc in jih ustrezno sistematično korigira in uvede ustrezne postopke sprememb pri organizaciji dela, strokovnih zdravniških spoznanjih ali sistemskih spremembah v zdravstvenem sistemu.
Enostavno ne najdem obrazložite, zakaj se je Sonja morala posloviti iz tega sveta na tak način. Razumem, da človek v primeru vojne umre za državo, da umreš v naravni nesreči v potresu, da na cesti te povozi avto do smrti ali da imaš neozdravljivo bolezen in se z njo bojuješ. Sonji se ni nič zgodilo od navedenega. Popolnoma razumem, da bomo vsi umrli in je to sestavni del življenja. Popolnoma se zavedam, da časa ne moremo zavrteti nazaj in, da neglede, kakšni bodo zaključki obravnav je moja situacija v naprej izgubljena saj Sonje oživeti ne morem več nazaj.
Postavite se vi v mojo vlogo kaj bi vi storili?
Na osnovi komunikacije v času hospitalizacije, informacij in podatkov, ki jih je dobival pacient, pogovorih in SMS o poteku dogodkov, zdravstveni dokumentaciji med in po smrti, obdukcijskem zapisniku, ki navaja da je Sonja umrla zaradi zastoja srca v opisu pa piše, da je imela zdravo srce. Po podatkih zdravstvenega osebja v času hospitalizacije, da se je žolč razlil pri biopsiji žolčnika pa je navedeno, da je žolč v redu brez perforacij in številnimi drugimi ugotovitvami. Na osnovi pogovorov ali komunikacij s skoraj 10 različnimi zdravniki iz Slovenje in tujine po njeni smrti; menim, da, če bi v času hospitalizacije vedel 10% tega kar vem sedaj, danes ne bi bili tukaj ampak bi s Sonjo skupaj bila v službi ali doma v toplem objemu.
Ob tej priložnosti bi se posebej zahvalil Vlasti Cafnik za njeno predano poslanstvo, ki ga opravlja v sklopu zakonodaje o pacientovih pravicah in Sabini Senčar doktorici medicine, ki se je odločila, da se osebno izpostavi v sklopu postopka. Namreč, ko sem ostalim zdravnikom pokazal podpise oseb pod zdravstveno dokumentacijo, se na moje prošnje ostali zdravniki niso bili pripravljeni izpostaviti na takšen način, z različnimi njihovimi pojasnitvami, da so bili vaši profesorji ali se medsebojno poznate in sodelujete na različnih vsebinah, ipd…
Res pa me najbolj boli, če sem uspel po njeni smrti najti teh deset zgoraj nevednih oseb in pridobiti mnenja se ne morem sprijazniti, da nisva bila opozorjena s strani zdravstvenega sistema, da bi v času hospitalizacije na takšen način postopala in našla ustreznejše rešitve. Resnično sva bila zavedna.
Bom končal ta uvodni del s poslanim mojim SMS sporočilom, ki sporoča o moji visoki stopnji zaupanja zdravstvenemu osebju in je bil poslan njunima staršema, sestri, najinima otrokoma po telefonskem pogovoru z zdravnico po zastoju srca in reanimaciji in tik pred operacijo žolča.
Izpis telefonski operater:
Ponedeljek, 5.12.2022; 20.50
»Čez cca. 15 min gre Sonja na odstranitev žolca. Držite pesti okoli polnoči bomo dobili informacijo. Žal pravijo, da je resna situacija, ker je prišlo do sepse ima pa najboljšo ekipo ki je v bolnici. Zdaj jo ima prek dr. .….. in sem govoril z njo. Žal mi ne dovolijo k Sonji. Jernej.Današnja razprava je v senatni obliki. Do nje je prišlo, ker na predhodnih obravnavah nismo dobili odgovorov na naša vprašanja. Z naše strani smo se potrudili in zelo podrobno pripravili gradivo in je bilo predano na predhodni obravnavi v zapisnik. Moja pričakovanja so, da ste pripravili odgovore na naša vprašanja in tako z današnjim dnem pridemo do odgovorov in senatu omogočimo, da odloči in zaključi ta proces.«
Z namenom, da morebiti bo kdo drug v podobnih situaciji vam posredujem v vednost, kako poteka takšna obravnava.
Opozorilo:
Preden nadaljujete z branjem pojasnjujem, da sta spodaj navedena Zdravnika 1 in 3 bila vabljena s strani izvajalca – bolnice za zastopanje interesov svojega delodajalca in jih nismo mi določili, kot priče. Gre za zdravnika, ki sta pri svojem delu v karieri pomagala in rešila veliko človeških življenj in želim, da to delo opravljata predeno svojemu poklicu še naprej. Zdravnik 1 je pacientko delno obravnaval med časom hospitalizacije, zdravnik 3 ni nikoli obravnaval ali videl pacientke, potek zdravljenja pozna na podlagi prebranega odpustnega pisma. Obravnava je potekala več kot 2 uri in objavljam le nekaj izbranih izsekov iz lastnih zapiskov v obravnavi:
Predsednica komisije: »Kaj se spomnite in kaj se je dogajalo pri pacientki?«
Zdravnik 1: »Strokovne vsebine se vidijo na odpustnici jaz se zdaj ne spomnim točno kak je bilo, pač kamni v žolčnih izvodilih, bil je holangitis to je vnetje in trikrat je imela ERCP, ki so ga izvedli v Ljubljani. Na CT se je videlo, da so zelo visoko gor in po tretjem posegu so ji potem to odstranili, potem pa sem jaz šel na dopust.«
Predsednica komisije: »Vi ste jo sprejeli tudi?«
Zdravnik 1: »Sprejel je nisem jaz, sprejel jo je dežurni, pol se je v moji sobi znašala…«
Predsednica komisije: »Vi ste naročili pol še kakšne preiskave?«
Zdravnik 1: »Bile so še številne preiskave saj pravim na odpustnici je vse gor napisano, se zdaj ne spomnim več. To je bilo prvič vse, potem je šla domov.«
Predsednica komisije: »To je bil kateri datum?«
Zdravnik 1: »To ne vem več piše gor na odpustnici.«
….
Predsednica komisije: »Vi ste že imeli kdaj kakšen slučaj, da bi kdo umrl zaradi posledic vnetja žolčnika in žolčnih kamnov?«
Zdravnik 1: »To se ne spomnim, da bi«
Predsednica komisije: »Je to redko ali je to pogosto?«
Zdravnik 1: »Redko je lahko pa se zakomplicira tudi. Se pravim mislim, da je bil petek, ko je bil tisti zadnji ERCP samo jaz nisem več bil takrat z njo, potem pa je v ponedeljek bila odpuščena domov.«
….
Vlasta: »Gospod doktor je rekel, da je vnetje izvenelo? Kako je vedel, če ni bil več prisoten?«
Zdravnik 1: »Ja kolikor sem slišal pol od drugih, ko sem se vrnil iz dopusta.«
Predsednica komisije: »Kdaj točno je prevzel pacientko sobni Zdravnik 2 od Zdravnika 1?«
Zdravnik 1: »zdaj točno ne vem kdaj je to bilo«
Jernej: »Z naše strani smo pripravili izpise in grafični izris laboratorijskih izvidov in jih predajam v zapisnik, na katerem so prikazani posamezni parametri opredeljenih po datumih in spodaj je navedeno, kdaj je kateri poseg se izvedel. Iz njih ni razvidno, da bi vnetje izzvenelo. Po katerih parametrih je bilo ocenjeno, da je vnetje izzvenelo in da je pacientka bila v takšnem kliničnem stanju odpuščena domov?«
Predsednica komisije: »Ja samo to sedaj ne more Zdravnik 1 točno vedeti, če ga ni bilo zraven.«
---
Predsednica komisije: »Ali bi vi na enak način zdravili gospo, kot so jo zdravili vaši kolegi?«
Zdravnik 3: »Bi napisal daljši zaključek, glede zdravljena bi ravnal enako kot moji kolegi«
Predsednica komisije: »Ali ste imeli s takšnim stanjem že več takšnih pacientov in je bil na koncu smrtni izid, sploh pri takšnih letih kot je bila gospa?«
Zdravnik 3: »Ne nisem imel. Imam pa trenutno pacienta s podobno diagnozo starega 28 let in 49 let. Zdravljene je predvideno z enako metodo«
Jernej: »Ali ste omenjena pacienta seznanili, da lahko umreta od vnetja žolčnih kamnov?«
Zdravnik 3: »Ne gre pri njima za enak primer, gre za žolčne kamne v žolčevodih na pa za vnetje.«
Jernej: »Ali ste bili seznanjeni, da je po prijemu druge doze plazme prišlo do transfuzijske reakcije ?«
Zdravnik 3: »Ne«
…
Jernej: »Ali je po vašem mnenju ERCP invazivna metoda in kakšni so lahko zapleti pri tej metodi ?«
Zdravnik 3: »ERCP je invazivna metoda. Zapleti pa so lahko: krvavitve, poškodbe žolčnih vodov, perforacije, vnetje slinavke, okužbe.…«
Jernej: »Zanima me vaše mnenje, pri drugem ERCP posegu je bilo večina teh zapletov, kaj ste navedli. Ali se v takšnih primerih o tem obvesti pacienta in svojce ?«
Zdravnik 3: »Običajno je pacient v takšnem stanju, da se mu obrazloži situacijo, če ne pa se obvesti svojce.«
Jernej: »Zakaj tega ni bilo sporočeno pacientki ali svojcem?«
Zdravnik 3: »Tega pa jaz ne vem zakaj. Vam ne morem odgovoriti.«
Jernej: »Ali je po vašem mnenju pacientka na dan odpusta bila klinično zdrava?«
Zdravnik 3: »Za klinično zdrav ni le laboratorijski izvid, ampak tudi kakšen je status pacienta, ki pa ga nisem obravnaval. Na to vprašanje vam žal ne morem odgovoriti.«
Jernej: »Ali je na dan odpusta po laboratorijskih izvidih bila slabokrvna?«
Zdravnik 3: »To sem pozabil bi moral pogledati.«
Jernej: »Ali so časi krvavitev na dan odpusta bili izboljšani?«
Zdravnik 3: »Tega ne vem.«
Jernej: »Ali je na dan odpusta normalno jedla obroke in količino obrokov?«
Zdravnik 3: »Ne vem tega.«
Jernej: »Na dan odpusta kakšna je bila njena telesna teža, v odpustnem pismu ni navedena, kakšna je bila njena telesna temperatura, ali je kdo pomislil na okužbo v času odpusta?«
Zdravnik 3: »Tega vam jaz ne morem odgovoriti.«
Jernej: »Na osnovi katere dokumentacije ste potem podali vaše mnenje?«
Zdravnik 3: »Na osnovi odpustnega pisma sem podal mnenje«
…
Jernej: »Na dan …november. 2022 po vašem mnenju na osnovi katerih laboratorijskih parametrov je bila podana odločitev, da je dežurni zdravnik sredi noči pusti domov in dal v čakalnico?«
Zdravnik 3: »Pri takšnih odločitvah je pomemben laboratorijski izvid in klinično stanje pacienta. Lahko so laboratorijski izvidi dobri in klinično stanje slabo in se obdrži pacienta, lahko pa tudi obratno. Tukaj bi kar koli bi rekel bi bilo ugibanje«
---
Jernej: »Ob odpustu date dietni list. Ali je dovolj, da se človek po takem stanju dietno prehranjuje? Ali se potem vnetje tako pozdravi?«
Zdravnik 3: »Ne dieta nič ne pozdravi, dieta samo omogoča da ni dodatnih težav...«
Jernej: »Edino navodilo, ki ga je dobila je bil dietni list!«
---
V zaključku smo z naše strani podali naslednje mnenje:
»Na obravnavo smo se temeljito pripravili. Žal pa imamo občutek, da se nasprotna stran ni prišla pripravljena. Res je, da si je ob tako veliki količini pacientov nemogoče zapomniti podrobnosti, bi pa se lahko skozi pregled ustrezne dokumentacije spomin obnovil. Odločitev o nadaljnjem poteku postopka je v rokah senata.«
V nadaljevanju v naslednji objavi sledi odločitev senata.