Čas za razmislek, ko se v družini rojstni dan ne imenuje več rojstni dan,

ampak vpogled v varnostne črne luknje zdravstvenega sistema.

April je mesec, ki je za naju s Sonjo pomenil mesec radosti, sreče, ljubezni do sočloveka in novega življenja. Obe najini hčerki sta se nama pridružili na ta svet v mesecu aprilu. Zato je bil ta mesec za našo družino rezerviran za rojstno dnevna praznovanja. Zadnje takšno praznovanje je potekalo aprila leta 2022. Ni nam bilo dovoljeno, da bi se v prihodnje skupaj veselili nove letne številke, ko poveš koliko si mlad / star in narediš ob torti skupno fotografijo srečne družine.

Ob takšnih dogodkih je tudi čas, da skupaj z bližnjimi narediš osebne analize, se ozreš na prehojeno pot, razpravljaš o uspehih, željah, idejah in pogledaš v nadaljnje možne poti po katerih bi želel prehoditi naslednje obdobje.

Analiziram za nazaj, zadnji dve leti občutim kot trnovo pot. Nikoli nisem predvideval ali si želel, da bi moral stopati in hoditi po njej. Nikoli se tudi nisem zavedal, da sploh lahko obstaja takšna pot, po kateri sem prisiljen hoditi, kjer se moraš boriti za svoj notranji mir ter iskati pravice in zadoščenja, tako za sebe, kakor za svoje bližnje. In konec koncev tudi za druge, ki jih po slučaju srečaš na takšni poti, ki so se prav tako znašli nepričakovano in nepredvideno na tej poti.

Kot prva žrtev se moram soočati z dejstvom, da je Sonja umrla zaradi več zdravstvenih incidentov, ki bi jih bilo možno preprečiti. Žal v naši državi Sloveniji, nimamo ustreznega zakonodajnega sistema za razkrivanje zdravstvenih incidentov, varnostna kultura v zdravstvenih ustanovah pa je na zelo nizki ravni. Tako sem moral skozi različne mučne postopke, da sem dokazal, da je bilo pri zdravljenju moje žene storjenih več napak in da so ji bile kršene pacientove pravice. Imela je žolčne kamne in več različnih zdravstvenih incidentov v bolnišničnih postopkih je povzročilo smrt pacienta.

V Sloveniji Zakon o pacientovih pravicah ne ščiti prvih žrtev zdravstvenih incidentov, ščiti pa druge žrtve - zdravstveno osebje, in tretje žrtve - zdravstvene organizacije, ki v primerih, kot je bil moj, te zdravstvene incidente prikrivajo in jih ne razkrijejo svojcem, prav tako pa ne sprejmejo ukrepov za nadaljnje preprečevanje takšnih in podobnih zdravstvenih incidentov.

Za mano so številni pogovori, razgovori srečanja z ljudmi, katerih nisem predhodno poznal, na vsebino zdravstvenih incidentov s katerimi se tudi pred 7.12.2022 v življenju nikoli nisem ukvarjal. Skladno z Zakonom o pacientovih pravicah sem do sedaj imel 8 obravnav v primeru pokojne Sonje Golc, ki so potekale kot prve, druge obravnave, pripravljalni naroki ter senatne obravnave pri Komisiji Republike Slovenije za varstvo pacientovih pravic. Nekaj je bilo vmes prestavljenih obravnav in ena je potekala brez navzočnosti strank. Komisija RS za varstvo pacientovih pravic je v primeru hospitalizacije Sonje v Splošni bolnišnici dr. Jožeta Potrča Ptuj ugotovila, da je bilo Sonji kršenih več pacientovih pravic, ki so rezultirale smrt pacientke. V primeru hospitalizacije v UKC Maribor je v aprilu 2025 potekala senatna obravnava pri Komisiji RS za varstvo pacientovih pravic. Do senatne obravnave je prišlo na osnovi moje ugodene pritožbe, ker se s strani UKC Maribor niso strinjali z nadaljevanjem prve obravnave na UKC Maribor po ugotovitvah zunanjega strokovnega nadzora, ki ga je izvedla Zdravniška zbornica Slovenije. Na senatni obravnavi sem na podlagi mojega videnja predstavil hude kršitve več pacientovih pravic do primerne, kakovostne in varne zdravstvene obravnave v primeru Sonje Golc, ki izhaja iz ugotovitev iz povzetka o izvedenem strokovnem nadzoru ter vsebinah katerih zunanji strokovni nadzor jih ni obravnaval, so pa se zgodile v času hospitalizacije. Predstavil sem tudi moj predlog rešitve, ki med drugim temelji glede na Zakon o pacientovih pravicah in zakonskih pristojnosti Komisije RS za varstvo pacientovih pravic.

V teh dnevih je v sklopu tega postopka Komisiji RS za varstvo pacientovih pravic uspelo pridobiti Poročilo o izvedenem strokovnem nadzoru, ki ga je izvedla Komisija za izredni nadzor s svetovanjem pri Zdravniški zbornici Slovenije. Kljub mojim predhodnim zaprosilom tega ni bilo možno pridobiti s strani UKC Maribor, saj so se sklicevali, da glede na zakonske podlage poročila ne posedujejo in mi ga ne morejo posredovati. Prav to stališče UKC Maribor je bil eden od razlogov, zakaj sem mojo pot nadaljeval v iskanju pravice v smeri senatne obravnave.

V mesecu maju je sklicana nadaljevalna senatna obravnava pri Komisiji RS za varstvo pacientovih pravic v razširjeni obliki s predstavniki UKC Maribor. Vsebina za mene težko pričakovanega poročila izrednega strokovnega nadzora s svetovanjem je sestavljeno s povzetkom in strokovno obrazložitvijo posameznih dejstev, ravnanj in kako bi skladno z doktrino bilo potrebno ravnati. Vsebinsko ne morem in ne znam komentirati, ker nisem zdravnik oziroma se s tem področjem nisem nikoli ukvarjal. Pri mojih postopkih, v katere sem se spustil, mi pomagajo in z mano sodelujejo številni strokovnjaki iz zdravstva, varnosti in kakovosti v zdravstvu in drugih sorodnih področjih, ki so povezani z zdravstvenimi incidenti. Ob tej priložnosti se vsem zahvaljujem za pomoč in pridobivanje številnih pomembnih informacij in obrazložitev.

Pacienti za varnost pacientov US: https://www.pfps.us/our-champions

Moj tragični primer so med drugim sprejeli tudi pri eni od največjih organizacij Pacientih za varnost pacientov US (Združene države Amerike). Primer Sonje so uvrstili, kot ga oni imenujejo v rubriko “Champions”, kjer je tudi predstavljen. V organizaciji sodelujejo številni ljudje, ki so pripravljeni pomagati prvim žrtvam pri zdravstvenih incidentih. Seveda sam vsekakor nikoli ne bi uspel priti, do takšnih zaključkov in brez pomoči strokovnjakov s področja zdravstva, tako v Slovenji, kakor v tujini, s katerimi sem uspel navezati sodelovanje v teh dveh letih. Do teh ugotovitev ne bi nikoli prispel brez vaše pomoči - Hvala vam.

V Sloveniji imamo mlado in dobro organizirano Zvezo organizacij pacientov Slovenije, ki zastopa številne nevladne organizacije, ki združujejo paciente po različnih statusih bolezni. Organizacije, ki bi se ukvarjala z zdravstvenimi incidenti in ki bi neposredno pomagala prvim žrtvam, ko pride do zdravstvenega incidenta v Sloveniji pa nimamo. To je tudi eden od razlogov po ustanovitvi Iniciative žrtev svojcev domnevnih zdravstvenih napak.

V sklopu Zveze organizacij pacientov Slovenije obstaja tudi Odbor za varnost pacientov in kakovost v zdravstvu, v katerega sem bil povabljen s strani omenjene zveze in se po svojih močeh vključujem v delovanje odbora.

Eden od strokovnjakov iz tujine, ki je proučeval moj anominizirani primer zdravniških incidentov v primeru Sonje Golc, je na podlagi zdravstvene dokumentacije pri hospitalizaciji in poročila izrednega strokovnega nadzora s svetovanjem podal mnenje, da iz pregledanega ugotavlja, da imamo v Sloveniji varnostne črne luknje zdravstvenega sistema, da so varnostni protokoli za varnost pacientov, nadzori, sporočanje zdravstvenih incidentov in razreševanje takšnih primerov v njihovi državi na podoben način potekali nekje pred 50 leti. Nadaljuje, da takšne varnostne črne luknje omogočajo številna prekrivanja tragičnih primerov, ki so lahko neskončno ponavljajoči in se jih ne razkrije ali razreši. V Evropi kakor tudi drugje v svetu je v zadnjem desetletju izstopajočih veliko primerov zdravstvenega kriminala, ki je povezano s posameznimi zdravniki pri katerih so pacienti postali žrtve tudi tako, da se niso tega zavedali (zadnja primera iz Francije in Nemčije) sem sodijo tudi primeri ponarejanja zdravil ali predpisovanja diagnoz in ne-nujnih operacij. Ker nimamo vzpostavljenega ustreznega varnostnega sistema, ki bi varoval paciente, nadaljuje, da se ne čuditi v prihodnosti tudi kakšnega razkritja o legalni ali nelegalnemu odvzemu zdravih človeških organov, ki jih morebiti nujno potrebuje kakšen premožnejši prijatelj zdravstvenega sistema v Sloveniji.

Z moje strani sem mu odgovoril, da je Ministrstvo za zdravje, predvsem na vztrajanje s strani Zveze organizacij pacientov Sloveniji in tudi dela nekatere strokovne javnosti in predvsem politične odločitve v Državnem zboru Republike Slovenije, sprejelo Zakon o kakovosti v zdravstvu, ki predvideva nekatere premike k izboljšanju varnosti pacientov. Začetka delovanja Javne agencije za kakovost v zdravstvu, ki je bilo predvideno v mesecu marcu 2025, še nisem aktivneje zasledil. Agencija bi naj med drugim opravljala nadzor in razreševala zdravstvene incidente tudi takšne s smrtnimi izidi, kar jih je v Sloveniji dva do trije smrtni primeri na dan po podatkih iz študij v tujini.

Zdravstvene organizacije v Sloveniji imajo znotraj svojih sistemov določene strukture za kakovost, kar jim nalaga tudi nov sprejet Zakon o kakovosti v zdravstvu. Iz razprave na zadnjem Zdravstvenem razvojnem forumu v Portorožu je bilo zaznati s strani udeležencev, ki so v ustanovah zadolženi za kakovost, da kakovost ni ustrezno finančno ovrednotena s strani financerjev in da tega ni predvidenega v izračunih za plačilo storitev s strani Zdravstvene zavarovalnice. Ministrstvo za zdravje je stališče kakovosti v razpravi enačilo z varnostjo s predpostavko, če je zagotovljena kakovost je potem tudi zagotovljena varnost. Zato se imenuje Zakon o kakovosti v zdravstvu (in ne varnosti in kakovosti).

Sprašujem se, kakšna je cena / vrednost, ko pride do zdravniškega incidenta s smrtnim izidom, ki bi ga bilo možno preprečiti. Če bi s kakovostjo v zdravstvu preprečili en zdravstveni incident, koliko se prihrani v takšnih primerih za zdravstveni sistem ali morebiti za ustanovo, kjer je bil incident preprečen?

Tako se vprašamo pri uvajanju kakovosti v poslovnih sistemih vodenja kakovosti v gospodarstvu, ko gre za preprečevaje reklamacij z uvajanjem sistemov kakovosti.

Zdravstveni sistem tukaj deluje na drugačni logiki; in sicer na rešitvi, ki je v zdravstvu v Slovenji zelo dobro uveljavljena, da se zdravniški incident zanika in poda ugotovitev, da je bilo narejeno vse kar se je dalo po najboljših močeh, a pacient je žal zaradi zapletov umrl.

Na Zdravstvenem razvojnem forumu sem iz pogovorov z osebami, ki so zadolžene za kakovost v njihovih zdravstvenih ustanovah zasledil, da se ti oddelki večinoma ukvarjajo s prispelimi pritožbami in jih po različnih sistemih obravnavajo in sicer na približno takšen način, da pacient v bolnišnici, ki se pritoži, da je bilo slabo ali ali brez okusa kosilo (ker ima pacient predpisano dieto) in se je pritožil na enega od možnih načinov. Takšno pritožbo, osebje za kakovost obravnava na različnih nivojih. V primeru, ko in če sploh pride pritožba, da so bile kršene pacientove pravice ali druge morebitne nepravilnosti pri zdravstveni obravnavi, ki imajo posledico za varnost pacienta, pa te primere takoj predajo brez bilo kakšne obravnave in postopkov v pravno službo zdravstvene organizacije.

Še vedno sem prepričan, da je dobra rešitev javljanje zdravstvenih incidentov na anominiziran način, ki jih lahko sporočijo pacienti, zdravstveno osebje ali bilo kdo, ki opazi zdravstveni incident. Ustrezna obdelava takšnih prijav bi z majhnimi finančnimi vložki dala na kratek rok velike učinke in razkritja varnostnih črnih lukenj v zdravstvenem sistemu v Sloveniji.

Tako je zgledalo v fazi prenove, papirji, dokumenti, registratorji, zapiski, ideje, načrti, pobude, želje, vse je ostalo in čakalo, da urediva in postaviva nazaj za novo prihodnost.

V teh dveh letih mi je tudi s pomočjo novih sodelavk v službi in prijateljev uspelo delno dokončati najino začeto vsebinsko rekonstrukcijo prostora, ki sva ga začela s Sonjo in ga nisva dokončala. Sicer je zadeva res delno sanirana, vsebinsko pa še jo moremo dokončati, vendar je to predvsem naloga nove mlade ekipe, ki dela naprej na temeljih, ki jih je postavila Sonja.

Sonja v pisarni nekaj dni pred hospitalizacijo v bolnišnico, aktivno in z vnemo je urejala prenovo pisarniških prostorov.

Sicer sem se zelo težko lotil te sanacije, za vsak papir, register, predmet, ki sem ga prejel v roke, sem razmišljal, kaj bi s tem naredila Sonja, če bi imela to v rokah. Ko sem držal v rokah, sem čutil odgovore, daj desno, daj levo, vrzi vstran… dostikrat pa tudi ni bilo odgovora in sem se moral odločiti sam, kot sem se.

Ker je čas velike noči, sem ob začetku praznikov, ko sem izmučen in izčrpan prišel iz službe domov, zagledal velikonočnico, ki so jo posadile roke moje Sonje. Sedel sem se na stopnice in gledal lepe cvetove, ki so se tudi letos kljub vsemu pojavili na njenih gredicah. Ko se je približeval mrak so se cvetovi začeli počasi zapirati. Ko so se cvetovi zaprli sem poiskal fotografijo na telefonu, ki sem jo naredil ob prihodu domov in gledal še dolgo pozno v noč posnete cvetove velikonočnice in čakal.

---