Po dveh letih od hospitalizacije sem prejel odločbo, da so Sonji bile kršene pacientove pravice

Kako pacientove pravice vplivajo na varnost pacientov?

Minilo je dve leti od oktobra 2022, ko je Sonja bila hospitalizirana v Splošni bolnišnici Ptuj zaradi močnih abdominalnih bolečin in s tem nevede naredila korak bližje smrti. Po dveh letih sem v teh dnevih prejel odločbo s strani Komisije Republike Slovenije za varstvo pacientovih pravic, v kateri je komisija po opravljenih senatnih obravnavah na podlagi Zakona o splošnem upravnem postopku in Zakona o pacientovih pravicah sprejela odločitev, da so pokojni Sonji Golc, ženi vlagatelja pritožbe kršene pravice do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe v smislu odločbe 11. člena Zakona o pacientovih pravicah, ki določa, da je kakovostna zdravstvena oskrba tista, ki dosledno dosega izide zdravljenja, ki so primerljivi s standardi ali najboljšimi praksami ob upoštevanju temeljenjih načel kakovosti. Po istem členu je varna zdravstvena oskrba tista, ki preprečuje škodo za pacienta v zvezi s samim zdravljenjem. Prav tako sta bili kršeni pravici do obveščenosti in sodelovanja (20. in 21. člen ZPaoP), glede zdravstvenega stanja in možnega razvoja ter posledicah bolezni ter možnih tveganj in stranskih učinkih zdravljenja, kar vse je rezultiralo v smrt pacientke 7. decembra 2022 v UKC Maribor.

S tem, ko sporočam vsebino prejete odločbe na spominskem zidu Sonje nekako delno izpolnjujem moj prvi del zaobljube, ki sem jo dal Sonji, ko sem jo držal za njeno roko, ko je neodzivna ležala na bolnišnični postelji. Nisem se zavedal, da so to ene od zadnjih najinih medsebojnih sporočil v tem svetu.

Fotografija iz družinskega izleta pod goro Mont Blanc med Italijo in Francijo, 2018.  

Ko je preteklo že kar nekaj časa odkar sem popolnoma okameneno in nemo stal ob tvoji bolnišnični postelji, nisem se zavedel koliko časa je preteklo, sem te čez čas pobožal po čelu in prijel za tvojo nežno roko, ki je bila neodzivna in relativno hladna. V mislih sem razmišljal, kako je možno, da še pred manj kot 24-timi urami si mi preko telefona dajala navodila in rekla naj vzamem 43 fascikel, v katerem bom našel vsebino, ki sem jo reševal v najini službi, da sem tisti dan lahko ustrezno dokončal predvideno službeno delo. Potem pa te naslednji dan v UKC bolnišnični oskrbi najdem na bolnišnični postelji priključeno na številne moderne naprave, neodzivno s predhodnimi obrazložitvami zaradi majhnih kamenčkov v žolčevodu. Po mislih so se mi začela pojavljati vprašanja zakaj, kdo, kako te je spravil v takšno neodzivno stanje in razmišljal, da do teh odgovorov moram priti in ti jih sporočim, takrat je tvoj prstanec na roki trznil in se močneje dotaknil mojih prstov roke s katero sem te držal. V mojih globokih mislih sem se predramil in razmišljal, Sonja res ti obljubljam, da se bom potrudil po svojih najboljših močeh, da pridem do odgovorov. Pogledal sem te v tvoj nežen obraz in opazil tvojo lepo trepalnico na očeh, kako je na rahlo pritrdila in zamajala.

Kar nekaj časa po smrti, ko sem se sploh bil sposoben ponovno začeti dotikati zgornjih vprašanj, sem se odločil, da do odgovorov pridem po zakonodajni poti skladno z Zakonom o pacientovih pravicah. Tako sta z moje strani s pomočjo Varuhinje pacientovih pravic bila sprožena dva postopka in sicer v SB Ptuj in UKC Maribor. V UKC Maribor trenutno zadeva stoji s strani UKC Maribor in skladno z zadnjim zapisnikom pričakujem nadaljevanje obravnave 1. zahteve. Postopek v SB Ptuj pa se po tej poti z izdajo odločbe s strani komisije RS za varstvo pacientovih pravic zaključuje. Na prejeto odločbo se ni možno pritožiti lahko pa se zoper odločbo sproži upravni spor v roku 30. dni pri Upravnem sodišču Republike Slovenije.

S tem postopkom ugotavljam, da na osnovi Zakona o pacientovih pravicah nisem uspel priti do realizacije moje zaobljube Sonji. Ugotavljam tudi, da celoten postopek ne varuje pacientov kot prve žrtve v zdravstvenih incidentih, ampak varuje druge žrtve, zdravnike in tretje žrtve, zdravstvene ustanove.

V mojem konkretnem primeru komisija ugotovi, da so bile kršene pacientove pravice, ki so rezultirale smrt in s tem izvajalcu SB Ptuj naloži v skladu z ukrepi Zdravniške zbornice Slovenije, da izvede usmerjena izobraževanja ter ponovno preveri pravilnost postopkov, ki bi se jih bil izvajalec dolžan držati pri zdravljenju pacientke in o ukrepih poroča komisiji. Komisija se je sicer tudi odločala v smeri, da mi mora izvajalec povrniti potne stroške za prisotnost na obravnavah, katerim sem se pogojno odpovedal v zameno, da komisija zahteva s strani SB Ptuj, da posreduje seznam vseh načrtovanih aktivnosti, ki jih nameravajo izvesti še v letu 2024 in 2025, za izboljšanje varnosti pacientov pri hospitalizacijah in zdravstvenih obravnavah. To slednjo mojo pobudo je senat ocenil, da presega njihove pristojnosti in odločil, da vsaka stranka sama nosi svoje stroške. V vmesnem času sem s strani vodstva SB Ptuj izven postopka komisije prejel okvirni seznam predvidenih aktivnosti, ki jih nameravajo izvesti za izboljšanje varnosti pacientov v letu 2024 in 2025 tako bom kljub odločitvi senata v nadaljevanju sporočil in simbolično prispeval za izbrano aktivnost za izboljšanje varnosti pacientov v SB Ptuj.   

V obrazložitvi se Komisija RS za varstvo pacientovih pravic sklicuje na zunanji strokovni nadzor, ki ga je izvedla Zdravniška zbornica Slovenije in da so ugotovitve iz izrednega strokovnega nadzora dovolj jasne za sprejem odločitve Komisije. Tako kljub dogovoru na skupni obravnavi, da bom dobil odgovore na vsa postavljena vprašanja naslovljena na Komisijo, navaja v obrazložitvi, da se strinjajo, da nisem dobil vseh odgovorov na vsa postavljena vprašanja z obrazložitvijo, da so vprašanja tako strokovna, da senat nanje ne more podati odgovora, do njih pa se ni opredelil zunanji strokovni nadzor pri Zdravniški zbornici Slovenije. Enako mnenje sledi s strani Komisije tudi glede izpostavljenosti nepravilnosti v obdukcijskem zapisniku do katerega se Zdravniška zbornica Slovenije ni opredelila, tako, da so v tem delu vprašanja ostala neodgovorjena.

Komisija RS za varstvo pacientovih pravic med drugim v obrazložitvi ugotavlja, da je škoda, ki je nastala vlagatelju in njegovi družini nepopravljiva in je ni mogoče popraviti z nobenimi ukrepi.

Vsebino prejete odločbe sem pripravljen deliti z vsemi zainteresiranimi, ki bi jo potrebovali za raziskovalne, zakonodajne ali druge namene za izboljšanje varnosti pacientov ter vsemi tistim, ki že imate podobne odločbe v zameno za primerjavo z mojo prejeto odločbo s strani Komisije RS za varstvo pacientovih pravic. V sklopu aktivnosti Iniciative žrtev domnevnih zdravniških napak sem jo pripravljen deliti z zainteresiranimi tudi z imeni navedenih zdravnikov v odločbi, saj se v njej pojavljajo zdravniki, ki so se v preteklosti že pojavljali v postopkih mojih predhodnikov in ste se obrnili na mene z vašimi primeri ali sem jih našel iz objav iz sodne prakse na sodiščih z namenom, da morebiti s skupno pomočjo pacienti za varnost pacientov zožimo skupni krog najbolj kritičnih točk za varnost pacientov.

---