Sonja uradno postala ena izmed žrtev 1.500 umrlih pacientov v letu 2022 zaradi napačnih odločitev zdravnikov

Izredni strokovni nadzor potrdil domneve o neprimernih odločitvah zdravljenja

Po več kot enem letu od dogovora o uvedbi izrednega strokovnega nadzora v primeru pokojne Sonje Golc sem danes prejel seznanitev s strani Odbora za strokovno-medicinska vprašanja Zdravniške zbornice Slovenije, ki je na svoji 33. redni seji preučil poročilo izrednega strokovnega nadzora v Splošni bolnišnici Ptuj in UKC Maribor iz katerega sledijo nekatere naslednje nepravilnosti:

• Komisija je ocenila navodilo v sklopu odpustnice iz SB Ptuj kot pomanjkljivo oziroma strokovno neustrezno. Glede na stanje pacientke bi jo bilo potrebno naročiti na pregled h kirurgu v roku 7 dni oziroma alternativno določiti datum operacije v roku 1-2 meseca.

• Dne XX.XX.2022 se je bolnica vrnila v SB Ptuj zaradi 3 dni trajajočih bolečin v trebuhu in bruhanja. Zdravnik 5, ki jo je pregledoval v kirurški ambulanti, je ocenil, da ne potrebuje hospitalne obravnave in jo naročil na pregled za dne XX.XX.2022. Odločitev Zdravnik 5 je komisija ocenila kot neprimerno. Glede na holangitis in zapleteno zdravljenje, bolečinah in bruhanju bi bilo potrebno narediti vsaj UZ abdomna, preden bi bolnico lahko odpustil domov v domačo oskrbo. Alternativna možnost bi bila sprejetje v bolnišnico na opazovanje. Komisija tudi navaja, da bi se Zdravnik 5 moral posvetovati s specialistom, ki je bil v tistem času zraven njega dežuren v SB Ptuj.

Z mislimi se vračam nazaj, in se spominjam, kako te je tresla zima in sem te ob nekaj pred polnočjo iz dežurne ambulante podpiral do avta, s katerim sem te peljal domov. Enostavno si ne morem oprostiti, zakaj te v tistem trenutku nisem peljal v Graz v bolnišnico ali bilo kam drugam, zakaj sva šla domov. Vem, da si mi rekla, greva čim prej domov, da se segrejem v postelji in oba sva le razmišljala o torku, ko te je dežurni zdravnik naročil, da pridi nazaj. Žal, oba sva bila zavedena in nisva prepoznala, da je to tvoj zadnji četrtek v tem življenju.

Do naročenega pregleda Sonja žal ni zdržala, v vmesnem času jo je reševano vozilo odpeljalo nazaj v SB Ptuj od koder so jo še isti dan odposlali v UKC Maribor. Tam komisija med drugim ugotavlja naslednje.

• Zdravnica 17 je ob poslabšanju stanja bolnice dne XX.XX.2022 ob XX uri ni prepoznala stanja bolnice, ki je bilo v največji verjetnosti septični šok, namesto tega je postavila sum na srčno popuščanje in predpisala zdravilo furosemid. Aplikacija furosemida je bila v tistem trenutku ravno nasprotno od tega, kar je potrebovala, dodatno intravenozno tekočino.

• Kljub zaskrbljujočim vrednostim vitalnih funkcij dne XX.XX.2022, zjutraj pulz 115 in tlakom 100/50 v medicinski dokumentaciji nismo našli nobene kontrolne vrednosti, razen tega pa tudi v predpisu terapije ni nobene reakcije na izmerjene vrednosti. Komisija ni mogla preveriti, ali se je list z izmerjenimi vrednosti izgubil ali pa vitalnih funkcij niso kontrolirali. Vrednosti so bile skrb zbujajoče in vsekakor bi bila ob omenjenih vrednostih kontrola nujna.

V nadaljevanju je pri premeščanju iz enega oddelka na drug oddelek v hodniku prišlo pri Sonji do zastoja srca in je na hodniku bila izvedena reanimacija. Sonja je umrla 7.12.2022, v obdukcijskem zapisniku je naveden vzrok smrti odpoved srca, kljub dejstvu, da nikoli prej v življenju ni imela težav s srcem, kakor v času hospitalizacije ni bilo navedeno, da bi imela bilo kakšne težave s srcem.

 

Komisija pri Zdravniški zbornici Slovenije je predlagala naslednje ukrepe:

• Zaradi nezadostnih navodil, ki jih je bolnica prejela ob odpustu iz SB Ptuj glede nadaljnjega zdravljenja bolezni, za Zdravnik 2, predlaga, da 6 mesecev dela pod nadzorom mentorja, ki ga naj določi ZZS ali strokovni direktor SB Ptuj.

• Glede obravnave Zdravnik 5, priporočajo, da mu ZZS izreče pisno opozorilo, saj bi se o obravnavi tako zapletenega primera moral posvetovati z nadrejenim specialistom. O pisnem opozorilu bi morali obvestiti tudi njegovega mentorja.

• Zaradi neprepoznave septičnega šoka in neprimerno zdravljenje le-tega za Zdravnica 17, predlaga dodatno strokovno usposabljanje iz področja intenzivne interne medicine v času trajanja 14 dni.  

• Interni kliniki UKC Maribor, Oddelku za gastroenterologijo predlagajo, da z najvišjo stopnjo prioritete vzpostavi delovanje enote za intenzivno nego.

• Predstojnici Oddelka za gastroenterologijo UKC Maribor predlagajo, da preveri proces merjenja vitalnih funkcij in zabeležitev le tega.

Ob tej priložnosti se zahvaljujem vsem, ki mi pomagate pri obrazložitvah zdravniških strokovnih mnenjih, kakor vsem ostalim, ki mi pošiljate besede podpore, brez vaše pomoči ne bi prispel, do te točke kot smo prispeli do sedaj. Zdravniška zbornica Slovenije je opravila svoje delo skladno z zakonodajo, vsekakor je ta postopek trajal predolgo, do teh ugotovitev bi morali priti v 30 dnevih od sklenitve dogovora ne pa po več kot enem letu. Ugotovitve izrednega strokovnega nadzora so skladne z mojimi predhodnimi ugotovitvami na osnovi zdravstvene dokumentacije in pridobljenih zdravniških mnenj s to razliko, da izredni strokovni nadzor ni zajel celotnega postopka zdravljenja ampak se je osredotočil zgolj na nekaj točk v procesu hospitalizacije.

V nadaljevanju pričakujem, da se zaznajo še vsi morebitni preostali odkloni, ki so bili življenjsko nevarni in se ustrezno pristopi k odpravi napak, da do takšnih odklonov za varnost pacientov ne bo več prihajalo v prihodnosti.

S strani vodstva Splošne bolnišnice Ptuju pričakujem obljubljeni odgovor in stališče o seznanitvi vsebine moje pritožbe na osnovi osebne elektronske komunikacije z vodstvom bolnišnice ter obljubljene pojasnite postopkov hospitalizacije v SB Ptuj na senatni obravnavi pri Komisiji za pacientove pravice.

S strani Komisije za pacientove pravice pričakujem prejem odgovorov na postavljena moja vprašanja, ki jih senat za odločanje pridobi s strani Zdravniške zbornice Slovenije.

S strani UKC Maribor pričakujem posredovanje zapisnika o zunanjem strokovnem nadzoru ter nadaljevanje prve obravnave skladno z zapisnikom iz prve obravnave.